定义与分级

• 定义：脓毒症病程中全血样本 PLT<100×10⁹/L，排除其他原因导致的血小板减少
• 分级：分为轻度、中度、重度、极重度减少

病理生理机制

• 血小板生成减少：脓毒症致单核和巨噬细胞吞噬巨核等造血细胞
• 血小板消耗和破坏增加：病原微生物及产物损伤血管内皮、激活血小板，引发 DIC；免疫途径破坏血小板
• 血小板丢失增加：活动性出血、体外治疗损失血液成分
• 血小板在脾脏的集聚：脾脏扣押、隔离血小板，炎症使血小板向肺、肝迁移聚集

风险因素

• 基础状态：高龄、血清肌酐升高等
• 疾病因素：脓毒症、DIC 等
• 检查因素：胃肠道诊断等
• 治疗因素：新鲜冰冻血浆输注等
• 药物因素：高剂量血管活性药等
• 疾病严重程度：较高 SOFA 评分等

实验室检测指标

• PLT 及变化趋势：建议动态监测，助于判断预后
• 血小板功能
• 血栓弹力图（TEG）：建议检测，评估凝血和血小板功能
• 抗血小板抗体：多次输血小板效果不佳时检测
• 骨髓巨核细胞：有条件单位监测
• 毛细血管脆性试验：有条件单位监测
• 凝血功能：进行脓毒症相关凝血障碍评分，筛查 DIC

出血风险评估

• IMPROVE 评分：建议应用评估出血风险

诊断

• 依据：血小板水平、变化趋势、患者既往及疾病状态
• 评估方面
  • 既往情况：转入 ICU 原因、血小板减少诊断等
  • 现在状态：PLT 监测、危重程度等
  • 疾病发展及预后：血小板变化、DVT 及死亡风险

鉴别诊断

• 与引起血小板减少的相关疾病鉴别
• SIT需鉴别的常见重症疾病
  • 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
    • 发病机制：终末小动脉与毛细血管形成透明血栓，血小板消耗性减少
    • 诊断与鉴别要点：好发10 - 40岁，三联征或五联征
  • 自身免疫性疾病系统性红斑狼疮
    • 发病机制：抗血小板、抗磷脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍
    • 诊断与鉴别要点：好发青年女性，面部蝶形红斑等，血清学及活检助诊
  • 抗磷脂综合征
    • 发病机制：反复动静脉血栓形成致血小板消耗性减少
    • 诊断与鉴别要点：女性多见，反复血栓、流产及血小板减少，抗体实验阳性
  • 自身免疫性甲亢
    • 发病机制：代谢旺盛致原料不足，甲状腺素损伤干细胞，血小板生成减少
    • 诊断与鉴别要点：好发20 - 40岁，甲状腺肿大，心慌等，检测可确诊
  • 肝素诱导的血小板减少（HIT）
    • 发病机制：抗体 - 肝素 - PF4复合物激活血小板，促凝物质产生，血小板消耗性减少
    • 诊断与鉴别要点：有肝素用药史，停药后好转，抗体检测阳性
  • HELLP综合征
    • 发病机制：血管内皮受损，血小板消耗性减少，血管痉挛和聚集消耗
    • 诊断与鉴别要点：妊娠期高血压并发症，溶血、肝酶升高、血小板减少
  • 嗜血综合征
    • 发病机制：感染等致嗜血细胞增多，血细胞破坏加速，血小板减少
    • 诊断与鉴别要点：发热、肝脾肿大等，可见嗜血细胞，指标异常
  • 成人原发免疫性血小板减少症
    • 发病机制：免疫失耐受，血小板破坏增多、生成不足
    • 诊断与鉴别要点：60岁以上高发，皮肤黏膜出血，排除性诊断，抗体及TPO检测助鉴别

ICU血小板减少症发生机制与诊断思路

• 假性血小板减少
  • 机制：EDTA抗凝血中血小板聚集
  • 诊断思路：非预计减少无出血症状，有拮抗剂用药史
• 血液稀释
  • 机制：输注液体和（或）血浆
  • 诊断思路：大量输液／输血
• 血小板耗竭
  • 机制：失血
  • 诊断思路：出血或凝血因子丢失，严重创伤
• 弥散性血管内凝血（DIC）
  • 机制：各种原因休克等
  • 诊断思路：凝血时间延长等
• 脓毒症
  • 机制：脓毒症相关
  • 诊断思路：相关标准及病原学指标
• 体外血管通路
  • 机制：治疗需要
  • 诊断思路：使用体外血管通路
• 血小板滞留（扣押）
  • 机制：肝脾肿大
  • 诊断思路：病史、伴随疾病及影像学诊断
• 血小板生成减少
  • 机制：中毒、病毒感染、骨髓浸润、辐射、化疗
  • 诊断思路：相应病史、检查
• 血小板破坏
  • 特发性血小板减少性紫癜（ITP）
    • 机制：血清或血小板表面有IgG抗体
    • 诊断思路：脾脏无肿大，巨核细胞正常或增加，激素治疗有效
  • 药物依赖性血小板减少性紫癜
    • 机制：药物史
    • 诊断思路：用药史、指标及停药反应、药物依赖性证据
  • 肝素诱导性血小板减少
    • 机制：肝素治疗
    • 诊断思路：治疗后PLT减少，抗体阳性
  • 血栓性微血管病（TTP、HUS、HELLP综合征）
    • 机制：多种因素
    • 诊断思路：溶血等表现及相关症状、指标
  • 输血后紫癜
    • 机制：输血
    • 诊断思路：输血史、指标及症状、抗体
  • 被动同种免疫性血小板减少
    • 机制：输入含血制品
    • 诊断思路：输入后血小板迅速下降

易致血小板减少的药物

• 脓毒症治疗中多种常用药物
• 抗肿瘤药及免疫抑制剂：吉西他滨等，骨髓抑制
• 抗菌药：万古霉素等，免疫和骨髓抑制
• 解热镇痛药：阿司匹林等，抑制血小板聚集
• 抗癫痫药：苯妥英钠等，骨髓抑制
• 血小板抑制剂：阿昔单抗等，免疫机制
• 中药制剂：鱼腥草注射液等，机制不详
• 雌激素：己烯雌酚，机制不详
• 疫苗：百日咳疫苗等，机制不详
• 其他药物：氯磺丙脲等，机制不详

SIT预警体系建议

• 识别脓毒症时评估血小板及出凝血状况
• 处理脓毒症过程中监测血小板数量及功能
• 积极处理导致脓毒症的原发病
• 避免使用引起血小板减少的药物
• 控制和改善机体免疫激活情况

SIT治疗策略

• 基本策略
  • 脓毒症治疗
  • 药物提高血小板数量，减少破坏
  • 必要时严格指征下输注血小板
• 关注临床治疗措施影响
  • 肾脏替代治疗（RRT）
  • 抗凝治疗

SIT治疗药物

• 重组人血小板生成素（rhTPO）
  • 作用：促进血小板生成
  • 证据：研究显示提升PLT，减少输注等
• 重组人白介素 - 11或重组人白介素 - 11（I）
  • 作用：促进造血干细胞与巨核祖细胞增殖，增加血小板生成
  • 证据：研究显示提升PLT，降低炎症指标
• 大剂量免疫球蛋白
  • 作用：提高免疫，减少血小板消耗
  • 证据：研究显示提升血小板水平

SIT患者血小板补充

输注管理流程

• 严格掌握指征
• 参照出血分级标准
  • 预防性输注：出血1级
  • 治疗性输注：出血2级及以上

临床指征

• 预防性输注：PLT<10×10⁹/L；出血等级≤1级
• 治疗性输注：有明显出血症状；预期进行侵入性操作；出血等级≥2级
• 不同情况具体指征
  • 严重脓毒症：无明显出血PLT<10×10⁹/L；显著出血PLT<20×10⁹/L
  • 手术或有创操作前：PLT≥50×10⁹/L
  • 创伤患者：PLT≥50×10⁹/L
  • 持续出血和（或）脑创伤：PLT>100×10⁹/L
  • DIC患者：无出血PLT<50×10⁹/L；活动性出血PLT<100×10⁹/L
  • 血小板功能异常者
  • 体外循环后：计数低和（或）有出血倾向

输注禁忌证

• 相对禁忌证：TTP、HIT、ITP
• 特殊情况：危及生命的大出血事件应输注

输注量计算

• 输注的血小板治疗量≈输注的血小板量／1个治疗量血小板含血小板量
• 输注的血小板量＝（期望PLT - 实际PLT）×体表面积×2.5
• 体表面积(m²)=1 + [体质量(kg) + 身高(cm) - 160]／100

输注目标值

• 一般患者：PLT≥20×10⁹/L
• 肝肾穿刺患者：PLT≥50×10⁹/L
• 伤口无明显渗血者：PLT≥50×10⁹/L
• 硬膜外麻醉患者：PLT≥80×10⁹/L
• 胆道、泌尿道及内眼手术者：PLT≥100×10⁹/L
• 血小板无力症患者：出血控制良好

疗效判断

PTR定义

• 连续2次输注ABO血型相合且足够剂量血小板悬液后无反应，PLT未见显著升高或下降

判断依据

• PPR和CCI
• PPR（％）＝（输注后PLT - 输注前PLT）×全血容量（L）／输注血小板总数×2／3
• CCI＝（输注后PLT - 输注前PLT）×体表面积(m²)／输注血小板总数(×10¹¹)
• PTR判断标准：输注后1h PPR＜30％或输注24h后PPR<20%；1h后CCI<7.5×10⁹/L或18 - 24h后CCI<4.5×10⁹/L

PTR原因及临床判断

• 原因
  • 非免疫性：脓毒症／感染、发热、出血、脾肿大、DIC等
  • 免疫性：HLA和（或）HPA导致的同种异体免疫反应
• 临床判断
  • 非免疫性：输注后1h PLT增加值正常，24h内回到输注前水平
  • 免疫性：输注后1h内PLT增加很少或无增加，需至少2次证实，检测HLA和HPA抗体

PTR预防及治疗

• 预防
  • 输注ABO血型相合血小板
  • 根据病因选择HLA或HPA配合的血小板
  • 及时评估输注疗效并针对性处置
  • 避免不必要的特殊筛查血小板输注
• 治疗
  • 使用去白细胞单采血小板
  • 进行血小板抗体检测和交叉配型
  • 输注前使用激素和免疫抑制剂
  • 多次输注或高危患者加大输注量
  • 活动性出血治疗：输注HLA或交叉配型相容血小板，必要时反复输注随机单采血小板
  • 危及生命出血或紧急手术：单次大剂量输注；创伤患者大输血提高输注比例，减少次数；输血后紫癜静脉注射免疫球蛋白